El origen y fundamento de la Atención Centrada en las Relaciones
- Origen y fundamentación del Paradigma en el Ámbito Sanitario
El Paradigma de la Atención Centrada en las Relaciones nace en el ámbito sanitario, como resultado de una profunda reflexión y de un intenso debate desarrollados en Estados Unidos en la década de 1990.
Aunque pueda parecer un tanto alejado de la realidad de los servicios sociales, resulta interesante adentrarse, brevemente, en la génesis y en la fundamentación del nuevo paradigma, porque, sin duda, salvando las distancias, muchas de las críticas al sistema y de las propuestas para su mejora son trasladables a nuestro ámbito y pueden ayudar a comprender las razones y las virtudes de la reorientación propuesta.
La reflexión mencionada fue consecuencia de la grave crisis que en aquel momento atravesaba el sistema sanitario estadounidense, crisis que llevó a cuestionar la forma en que se prestaba la atención, el ejercicio mismo de las profesiones sanitarias, así como la formación académica y práctica de las y los profesionales de la salud. Para desarrollarla se constituyó un grupo de trabajo conocido como “The Pew-Fetzer Task Force”, bajo la dirección de la doctora C.P. Tresolini. Si bien el encargo inicial era repensar la formación de las profesiones sanitarias, pronto resultó evidente que debía extenderse a reconsiderar el marco filosófico de la atención sanitaria. Y el resultado de esa reflexión fue la propuesta de un paradigma de atención alternativo a los ya existentes, es decir, alternativo al paradigma biomédico, pero también al biopsicosocial e incluso al de la atención centrada en el paciente.
Esa nueva vía era el Paradigma de Atención Centrada en las Relaciones, considerado como el más apto para construir y formular los nuevos valores fundacionales que debían subyacer al ejercicio de las profesiones sanitarias, centrados en el elemento relacional en sus diversas expresiones: entre pacientes (y familiares) y profesionales de la salud; entre profesionales de la salud; y entre profesionales de la salud y la comunidad.
En su análisis, el grupo de trabajo partió de una constatación básica: las ciencias de la salud contemporáneas y la educación sanitaria todavía operaban, en buena medida, aplicando un paradigma científico inadecuado: el paradigma mecanicista. En su marco, quedaban totalmente separadas las condiciones corporales del ser humano de sus estados mentales, de los acontecimientos de su vida, de sus relaciones y de las condiciones ambientales, aspectos que si bien se consideraban como factores que podían influir en la enfermedad, eran percibidos y tratados como secundarios con respecto a determinantes y causas de la enfermedad a nivel molecular o celular. Cuando se encontraban relaciones causales entre esos estados mentales, eventos o situaciones relacionales y las condiciones físicas del paciente, dichas relaciones tendían a percibirse como anomalías, tratándose entonces de encontrar el factor físico o químico causante de ese efecto. En otros términos, como señala el propio informe publicado por el grupo de trabajo, al adoptar una perspectiva reduccionista que limitaba las enfermedades a su nivel celular o molecular, la biología -la ciencia de la vida- excluía tácitamente la psicología, la etología y la ecología.
El grupo de trabajo consideró que esta forma de ver las cosas no era la adecuada para articular una atención sanitaria integral, moderna, capaz de reconocer y atender múltiples e indisociables determinantes de la salud. Para eso, se requería un paradigma alternativo, un paradigma en el que los seres vivos se consideraran organismos, en lugar de mecanismos, dotados de propiedades que ninguna máquina tiene: propiedades de crecimiento, de regeneración, de cura o sanación y de aprendizaje.
Adoptar uno u otro paradigma no es baladí, no es algo que simplemente queda en un nivel de abstracción teórica, sin implicaciones en la realidad. En el ámbito sanitario, tiene implicaciones en la determinación y la comprensión de las causas de las enfermedades, de los tratamientos y de los mecanismos de curación, y en la naturaleza de las relaciones.
A este respecto, y a los efectos que aquí interesan, conviene destacar, por lo significativo y expresivo que resulta, que un rasgo característico del paradigma mecanicista es que asume que el observador se encuentra fuera del fenómeno observado, lo que le permite adoptar una visión distante, neutral, ajena a las emociones. En el paradigma organicista, por el contrario, el observador se sitúa dentro de fenómeno observado y participa en él: ambos se impactan mutuamente. Desde este enfoque, los seres vivos no sólo perciben señales sensoriales, sino que también las interpretan, y esa interpretación construye un mundo subjetivo, una visión propia de lo observado, que les conduce a reaccionar de una determinada forma y, a su vez, esa reacción modela la realidad observada, y tiene un impacto en el mundo subjetivo de la otra persona. En otros términos, la distancia y la neutralidad no son posibles, puesto que la actitud adoptada en base a la percepción subjetiva de la realidad impacta en esa realidad. Las dos partes de la relación no son unidades separadas e independientes: se observan mutuamente, interpretan lo que observan, construyen sus respectivos mundos subjetivos y esos mundos se ven modificados por el diálogo entre ambas partes: ambas se ven alteradas en ese proceso. En consecuencia, la dimensión relacional constituye un elemento central de la atención sanitaria.
El informe insistía también en que la adopción del nuevo enfoque debía tener un impacto en la educación de las profesiones sanitarias, no para que el aprendizaje de la dimensión relacional se convirtiera en una nueva disciplina diferenciada de las demás, sino para integrarla en la naturaleza misma de las profesiones sanitarias, en la forma de ser profesional de la medicina o de la enfermería.
- La extensión del Paradigma a los Servicios Sociales
Pronto, el ámbito de los servicios sociales, siempre propenso a emular lo sanitario, se interesó por el nuevo enfoque. De nuevo, ocurrió primero en Estados Unidos, en el marco del movimiento orientado al Cambio de Cultura en los Servicios (en particular en los servicios residenciales para personas mayores), luego en el Reino Unido y otros países anglosajones, y, más tarde, tímidamente, en otros países europeos, observándose su aplicación en muy diversos sectores de la atención: trabajo social, protección a la infancia y la adolescencia, atención a las personas mayores y las personas con discapacidad.
Al igual que en el ámbito sanitario, en el ámbito de los servicios sociales, tradicionalmente, la voz de las personas atendidas ha tenido poco eco: se consideraba que tenían poco o nada que aportar al proceso de toma de decisiones para su atención; ni qué decir si padecían demencia, enfermedad mental o discapacidad intelectual. Las decisiones descansaban en las y los profesionales y en las y los familiares, y se centraban básicamente en cómo gestionar “la carga” de la atención, no en apoyar a la persona a desarrollar un proyecto de vida.
Con el tiempo, esta forma de funcionamiento se empezó a cuestionar, y buen número de investigadores y profesionales de los servicios sociales defendieron la necesidad de implicar a las personas usuarias, de conocer sus necesidades y sus preferencias, su forma de percibir o experimentar su situación y la atención y su forma de proyectarse en el futuro. El Paradigma de la Atención Centrada en la Persona avanzó en esta dirección, especialmente en su formulación inicial; en esta línea, destacó en particular la concepción de Kitwood, verdadero visionario en el ámbito de la atención a las personas con demencia, que defendía un enfoque centrado en la articulación de estrategias y pautas de atención basadas en el reconocimiento de la condición humana de la persona con demencia y orientadas a reforzar esa dimensión mediante relaciones cercanas y respetuosas.
Posteriormente, no obstante, se perdió de vista la relevancia que este componente relacional tenía en las formulaciones iniciales del Paradigma de Atención Centrada en la Persona, sustituyéndolo, con buena intención, pero desde una perspectiva un tanto paternalista, por un enfoque que, si bien sitúa a la persona en el centro de las decisiones, en la práctica de la atención no la implica realmente en la toma de esas decisiones, ni favorece el establecimiento de una relación equilibrada, en la que su conocimiento y experiencia en la relación de cuidado, se consideran una forma de “expertise” válida, que conviene integrar en el diseño de la atención. Por otra parte, la Atención Centrada en la Persona tiende a poner el foco únicamente en las necesidades, derechos e intereses de la persona atendida, sin tener presentes los de las personas cuidadoras, ya sean profesionales o familiares. Todo ello genera un desequilibrio en la ecuación asistencial.
En suma, puede afirmarse que la Atención Centrada en la Persona, en esta versión “light” en la que se ha generalizado, no consigue capturar el elemento de interdependencia y reciprocidad que subyace a las relaciones de cuidado. Y esta crítica es la que ha llevado a abogar por la adopción en el ámbito de lo social del Paradigma de la Atención Centrada en las Relaciones, en cuyo marco, como se ha visto, se considera que todas las partes que intervienen en la atención son, desde sus respectivas posiciones, expertas en la relación de cuidado, con conocimientos y experiencias que abogan por su participación en la toma de decisiones.
Esta nueva perspectiva reconoce que las relaciones crean el contexto para numerosas funciones y actividades propias de la atención prestada en los servicios: en el marco de esas relaciones, se intercambia información, se asignan recursos, se diseñan programas de atención individualizada, y se valoran los resultados de la atención prestada. Ninguna de estas funciones y actividades puede desarrollarse de forma aislada por una sola de las partes que interviene en la atención: todas se ven mediadas por la frecuencia, la intensidad y la calidad de las múltiples relaciones que conectan a la persona usuaria, a sus familiares, a las personas profesionales, a la dirección, a la organización y, en última instancia, a la comunidad. Y las mejoras alcanzadas, en términos de calidad de la atención, de satisfacción personal y de calidad de vida son resultado directo del buen funcionamiento de esa red relacional.
