Capacidad para la toma de decisiones, enfermedad mental y planificación anticipada de las decisiones

• Por principio, a toda persona mayor de edad en una situación clínica se le supone capacidad de hecho (y, por tanto, es susceptible de tomar parte en un proceso de decisión compartida) salvo que se demuestre lo contrario o exista previamente una sentencia de incapacitación. Por tanto, es la incapacidad lo que hay que demostrar y esto también es aplicable para los pacientes psiquiátricos, incluidos los afectados de trastornos mentales graves. (…)
• Incluso en los casos de pacientes psiquiátricos incapacitados de derecho, es preciso determinar el grado de capacidad en un contexto dado para una decisión particular. A este respecto, la propia definición de capacidad legal, de derecho o de iure ha pasado, en los últimos años, de considerar la capacidad como una condición global, aplicable a cualquier contexto, a considerarla una condición más específica, restringida a contextos particulares de toma de decisiones⁽¹⁶⁾:
  • Así, mientras que un paciente capacitado de iure puede ser incapaz, en un momento dado, para tomar determinadas decisiones, lo contrario también podría darse (aunque sea menos frecuente), un incapacitado de iure podría ser capaz de tomar ciertas decisiones clínicas.
  • Otra consecuencia de esta concepción de capacidad más restringida es que las categorías diagnósticas no pueden resolver la cuestión de la capacidad para tomar decisiones clínicas, ya que las habilidades funcionales que son relevantes para ésta (comprensión, apreciación, razonamiento, expresión de la elección) son lógicamente independientes de la mayor parte de aquéllas ^(18-19).

La  capacidad para tomar decisiones clínicas, entendida como la aptitud psicológica para evaluar la información recibida y comprender su relevancia y significado en el contexto del paciente, no es un fenómeno de todo o nada, sino un continuum que puede variar con cada paciente e, incluso, en distintos momentos en el mismo paciente⁽²⁰⁾.

• Ganzini et al^(21-22) analizaron los errores más frecuentes entre profesionales a la hora de la evaluación de la capacidad para tomar decisiones sobre el tratamiento y apuntaron como el error más frecuente (y que precisaría una mayor atención pedagógica) la creencia de que si una persona muestra incapacidad para tomar un determinado tipo de decisión clínica, también será incapaz en todas las demás. Abundando en esto, señalan diez mitos con respecto a la capacidad de tomar decisiones, que quedan recogidos en la siguiente tabla:

• Aunque los médicos han realizado evaluaciones de la capacidad de los pacientes desde siempre, hasta la promulgación de la Ley 41/2002 (de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente) en España y, en especial, de sus artículos 5.3 y 9.3.a, no tenían soporte legal, lo que, paradójicamente, poseían los notarios en el Código Civil desde hace lustros. La Ley 41/2002 otorga exclusivamente al médico responsable del paciente la responsabilidad de esta evaluación. Nótese que psicólogos y psiquiatras únicamente tendrían una función pericial en caso de que el médico responsable precisara de ayuda⁽¹⁷⁾.
• La evaluación de la capacidad para tomar decisiones del paciente debe llevarse a cabo siempre que concurran una serie de circunstancias:
  • Cambio brusco de estado mental (ya sea por alteraciones psiquiátricas o médicas, metabólicas, neurológicas, intoxicaciones, etc.).
  • Rechazo a tratamiento indicado escasamente argumentado.
  • Aceptación de tratamientos invasivos sin ponderación de riesgos.
  • Existencia de trastorno mental o neurológico conocido que pudiera alterar transitoriamente la capacidad de hecho.
  • A esto se añade alguna otra situación específica como la elaboración o ejecución de voluntades anticipadas, la participación en investigación clínica o, en los países en donde es legal, el suicidio asistido⁽¹⁶⁾.(…)
• Por otro lado, en España, los ingresos involuntarios están regulados por:
  • El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2000. Este artículo se incluye en el capítulo II de la ley, titulado “De los procesos sobre la capacidad de las personas”, pero en el que únicamente se regulan los procedimientos judiciales para la declaración de incapaz de derecho.
  • El artículo 763 de la Ley 1/2000, sin embargo, versa sobre el “internamiento no voluntario por razones de trastorno psíquico”, y en él, nuevamente, se regulan los procedimientos para realizar un internamiento involuntario, pero sin especificar los criterios que deben aplicarse por parte del facultativo, salvo que la persona “no esté en condiciones de decidirlo por sí”.
  • Así, cuatro situaciones posibles podrían darse ante un eventual ingreso psiquiátrico:
    • a) que el paciente sea capaz de hecho para tomar decisiones sobre su ingreso pero que, a pesar de ello, se le ingrese involuntariamente por aplicación del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000);
    • b) que el paciente sea incapaz de hecho pero que, a pesar de ello, se le ingrese de forma voluntaria;
    • c) que el paciente sea capaz y voluntariamente acepte el ingreso;
    • d) que el paciente sea incapaz y se le ingrese involuntariamente.

La frecuencia de cada tipo puede variar según los contextos sanitarios, pero algunos estudios^(45,47) apuntan a que las situaciones más frecuentes son la “c” y la “d” (aproximadamente un tercio de los ingresos cada una). El otro tercio se repartiría entre las opciones “b” (entre un 24-39%) y la “a” (entre el 4-10%)^{(45, 47-48)}. Mientras que la situación “c” no generaría problemas, las otras son problemáticas, especialmente la “a” y la “b”.